Рабдомиосаркома – одна из наиболее распространенных сарком мягких тканей. Она встречается в разном возрасте, но пик заболеваемости приходится на 50-60 лет. Ее тяжело заподозрить, поэтому обнаруживают опухоль в запущенной стадии, что затрудняет дальнейшее лечение и ухудшает прогноз.

Рабдомиосаркома  – это злокачественная опухоль мягких тканей, которая развивается из поперечно-полосатой мускулатуры, то есть скелетных мышц, выполняющих двигательные функции. Они присутствуют в ногах и руках, в гортани (голосовые связки), трахее и т.д.

Чаще рабдомиосаркома локализуется в нижних конечностях (голень, бедро). Развиваясь в толще мышц, она может незаметно распространяться на большое расстояние. Причем ее рост происходит довольно стремительно. Иногда встречается прорастание новообразования в кожный покров и изъязвление.

 

Особенности рабдомиосаркомы мягких тканей:

• имеет высокую степень злокачественности;
• границы опухоли – нечеткие;
• часто рецидивирует;
• быстро образовывает метастазы;
• имеет скудную симптоматику.

Более предрасположены к развитию данного вида саркомы пожилые люди, старше 50 лет. Также встречаются некоторые варианты рабдомиосаркомы у детей.

От чего возникает рабдомиосаркома?

Точные причины рабдомиосаркомы ученые назвать не могут. В редких случаях наблюдают развитие онкологии в той области, на которой раньше проводили лучевую терапию. Подобный эффект объясняется негативным влиянием радиации.

Стоит отметить, что у трети больных обнаруживают определенные генетические отклонения. Так, при альвеолярной рабдомиосарокме присутствуют нарушения в хромосоме t (2;13) и t(1;13), а при эмбриональной, как правило, повреждена хромосома 11р15. Мутации могут быть врожденными или приобретенными.

Причиной рабдомиосаркомы может стать наследственность. Отмечено, что данный недуг развивается у тех, чьи родственники болели или болеют одной из следующих патологий: рак груди, остеосаркома, меланома, синдром Ли-Фраумени.Онкология мочевого пузыря может быть связана с различными инфекциями моче-выделительной системы. Также существует опасность возникновения рака при отравлении химическими веществами.

Классификация рабдомиосаркомы

Существует 5 видов рабдомиосаркомы:

• Эмбриональная рабдомиосаркома. Данный вариант часто диагностируют в детском и подростковом возрасте. Его характер – агрессивный. Такая опухоль состоит из миксоматозной стромы, в которой находятся округлые и веретенообразные клетки. Эмбриональная рабдомиосаркома мягких тканей чаще локализуется в области головы и шеи (а именно – в орбите глаза), а также в мочеполовой системе.

Она подразделяется на несколько типов:

1. ботриоидный. Растет в виде узла, покрытого слизистой оболочкой. Поражает мочеполовую систему;
2. анапластический. В клетках анапластической рабдомиосаркомы наблюдается высокая степень анаплазии и много фигур митозов. Ее диагностируют в мышцах конечностей.
3. веретеноклеточный. Здесь преобладают веретенообразные клетки. Такая рабдомиосаркома чаще располагается в области головы и шеи.

• Альвеолярная рабдомиосаркома. Состоит из фибромускулярной стромы. В опухоли присутствуют соединительнотканные перегородки, к которым примыкают опухолевые клетки самого разнообразного типа (полигональные, крупные, многоядерные, вытянутые и т.д.). Встречаются участки некроза, а также пустоты. Возникает альвеолярная рабдомиосаркома мягких тканей в различных точках тела (голова, шея, туловище, конечности) у молодых людей.
• Плеоморфная рабдомиосаркома. Этот самый распространенный вариант саркомы мышц развивается преимущественно в пожилом возрасте в нижних конечностях. Микроскопическая картина плеоморфной рабдомиосаркомы очень пестрая: опухоль состоит из различных видов клеток (округлых, грушевидных, лентовидных, звездчатых с множеством ядер). Часто наблюдаются кровоизлияния и области некроза. Количество фигур митозов на 10 полей зрения составляет 10, что делает прогноз для данной саркомы неблагоприятным. Опухоль хорошо отграничена, может достигать большого размера (20-30 см).
• Кистевидная (поражает внутренние органы).
• Недифференцированная. Встречается редко, отличается агрессивностью и самой низкой степенью дифференцировки.

Определяется вид опухоли на основании гистологического и цитологического исследования.

Стадии рабдомиосаркомы

Стадии рабдомиосаркомы определяются на основании гистологического исследования. Учитывают размер новообразования (Т), степень его злокачественности (G) и наличие метастаз (N и M). Далее приведена таблица с показателями T, N, M и G.

Т – первичная опухоль	N – региональные метастазы в лимфоузлах	M – метастазы в отдаленных органах	G – степень злокачественности
Тх – опухоль не определяется	Nх – лимфоузлы не могут быть оценены	М0 – нет отдаленных метастазов	G1 – низкая
Т1 – размер не превышает 5 см: Т1а – поверхностная* опухоль, Т1б – глубокая*	N0 – нет метастазов в региональных ЛУ	М1 – есть отдаленные метастазы	G2 – высокая
Т2 – в наибольшем измерении опухоль достигла более 5 см: Т2а – она растет в поверхностном слое мягких тканей*, Т2б – растет глубоко*	N1 – метастазы в региональных лимфатических узлах
Т3 – присутствует поражение кости, магистрального сосуда или нерва

К поверхностным относятся те саркомы мягких тканей, которые локализуются выше поверхностной фасции и не прорастают в нее, к глубоким – те, что растут ниже фасции и прорастают ее. Рабдомиосаркома забрюшного пространства, средостения или таза относится к глубокой.

Стадии рабдомиосаркомы

СТАДИЯ	T	N	M	G
IA	Т1а — Т1б	N0	M0	G1
IB	Т2а — Т2б	N0	M0	G1
IIA	Т1а — Т1б	N0	M0	G2
IIB	Т2а — Т2б	N0	M0	G2
III	Т2б Любая Т	N0 N1	M0 M0	G2 G любая
IV	Любая Т	Любая N	M0	G любая

Симптомы и признаки рабдомиосаркомы

На ранних стадиях болезнь может никак себя не проявлять. Самым первым симптомом рабдомиосаркомы, как правило, является возникновение мягко эластичной или плотной припухлости в толще мышц, без четких границ. Человек может обнаружить ее случайно, так как она безболезненная и малозаметная.К общим симптомам, которые не зависят от локализации онкопроцесса, относятся: вялость, усталость, потеря аппетита и резкое снижение веса. Не редко на фоне общей слабости присутствует слабость в мышцах.

Если новообразование затронет нервы или сосуды, то появляется болевой синдром. Вначале боли могут быть слабыми, но постепенно их интенсивность возрастает. Очень сильная боль может быть связана с поражением кости.

Когда рабдомиосаркома достигает больших размеров, появляются такие симптомы:

• отек;
• изменение цвета кожи на багрово-синий оттенок;
• выделение венозного рисунка над опухолью;
• гипертермия;
• кровоточащее изъязвление на коже.

Другие симптомы зависят от локализации новообразования. Рабдомиосаркома параменингеальной локализации (носоглотка, носовые пазухи, среднее ухо) проявляется парезами лицевых нервов, потерей слуха или зрения. Опухоль шеи может привести к перекрытию гортани или глотки, что сопровождается нарушением дыхания или глотания. При вовлечении в процесс оболочек головного мозга наблюдаются симптом Кернинга и ригидность мышц затылка. К признакам поражения ЦНС относятся головная боль, тошнота, рвота, изменение глазного дна.

Рабдомиосаркому ЖКТ, печени и желчных протоков можно заподозрить при появлении опухлости в животе, а также желтухи. При прорастании в кишечник характерны диспептические явления, боль и кишечная непроходимость, темный цвет кала.

На мочевой пузырь указывают дизурические явления, частые позывы и боли при мочеиспускании, увеличение региональных лимфоузлов, кровь в моче. Примечательно, что рабдомиосаркома мочевого пузыря намного чаще встречается у детей. Из этого органа опухоль может переместиться на соседние, например, влагалище. Тогда стоит обратить внимание на выделения беловатого или желтоватого цвета, с неприятным запахом, гноем или кровью. Позднее возникают видимые изменения на половых органах.

У мальчиков изредка диагностируют рабдомиосаркому яичка. Она выглядит как безболезненное уплотнение с неровными контурами. Постепенно яичко увеличивается, становиться плотным.

При локализации процесса в брюшной и грудной полости, забрюшном пространстве и тазу специфических симптомов может не наблюдаться. Больные жалуются на слабость, отсутствие аппетита, лихорадку, которые являются общими признаками всех опухолей.

Местные симптомы возникают, в основном, после прорастания саркомы в магистральные сосуды или нервы, а также органы. Например, образования из забрюшной полости часто поражают нижнюю полую вену, вследствие чего начинается синдром нижней полой вены (онемение в ногах и отек, ухудшение работы печени и почек, варикозное расширение вен). Образования из мягких тканей грудной полости чаще сдавливают верхнюю полую вену, что вызывает отдышку, цианоз, головокружение, тошнота, потеря сознания.

Повреждение сердца случается очень редко, преимущественно у подростков от 10 до 20 лет. Такая патология сопровождается нарастающей сердечной недостаточностью, болью в груди и сердце.

Диагностика заболевания

Диагностика рабдомиосаркомы включает:

1. Установление клинических симптомов и физикальный осмотр (наличие опухолевого образования, изменение цвета кожи, увеличение ЛУ, определение размеров, плотности, подвижности и болезненности опухоли). Рабдомиосаркома на ощупь имеет округлую форму с гладкой или немного бугристой поверхностью. Обычно она легко смещается, но при врастании в костную ткань опухоль становится неподвижной, а также очень болезненной.
2. Лабораторные исследования. В общем анализе крови, как правило, снижается количество эритроцитов и гемоглобина. Наблюдается лейкоцитоз. Для профилактики проводят общий анализ мочи и биохимический анализ крови.
3. Инструментальное обследование. При рабдомиосаркоме проводят МРТ первичного очага с контрастированием. Такой метод позволяет точно установить распространенность и размер опухоли, ее связь с окружающим нервно-сосудным пучком, костьми, мягкими тканями и внутренними органами. Кроме первичного очага болезни исследуют региональные лимфоузлы на наличие в них метастазов. С помощью КТ необходимо просканировать органы грудной клетки для выявления метастазов в легкие, а также органы брюшной полости. При поражении головы – делают КТ головного мозга. Если есть подозрение на костные метастазы – сделать сцинтиграфию скелета.
4. УЗИ. Ультразвуковое исследование проводится при опухолях брюшной полости и забрюшного пространства, а также для оценки состояния лимфатических узлов.
5. Биопсию и цитогенетическое исследование. При подозрении на злокачественную онкологию обязательным этапом перед операцией является биопсия. Она дает возможность исследовать ткань опухоли под микроскопом и установить ее гистологический тип, а также степень злокачественности. Дифференциальная диагностика рабдомиосаркомы проводится по рабдомиоме, липоме, фиброме и шванноме.

По показаниям проводят:

• рентгенографию грудной клетки и брюшной полости;
• иммуногистохимическое исследование;
• анализ пунктата костного мозга;
• ЭЭГ;
• исследование ликвора (необходимо при опухолях мягких тканей головы и шеи, так как есть вероятность поражения спинного мозга);
• измерение функции легких;
• аудиограмма;
• бакпосев кала.

Также до начала лечения проверяют функциональность сердечно-сосудистой системы с помощью ЭК, так как химиопрепараты обладают высокой кардиотоксичностью.

Лечение рабдомиосаркомы

Основной способ лечения рабдомиосаркомы – это хирургическое удаление опухоли. Также доказана химиочувствительность данных сарком, поэтому правильно будет дополнить операцию курсом химиотерапии. В некоторых случаях показано лучевое воздействие.

Операция проводится по таким правилам:

1. Удаление должно производиться без обнажения опухоли.
2. Региональные лимфоузлы не удаляются, если нет признаков их поражения.
3. Если планируется дальнейшая лучевая терапия или повторная операция (при частичном удалении), то необходимо отметить края опухоли металлическими скобами.

Варианты операций при рабдомиосаркоме:

1. Широкое иссечение (опухоль удаляют, отступая от видимого края 4-6 см). Выполняются такие манипуляции в исключительных случаях, при небольших, поверхностных саркомах низкой степени злокачественности.
2. Радикальная резекция, с сохранением органа. Удаляют единым блоком новообразование, окружающие мышцы и фасции. При необходимости резектируют сосуды, нервы или кость. В этом случае требуется проведение последующей реконструкции.
3. Ампутация или экзартикуляция. Калечащие операции используют тогда, когда процесс слишком распространенный и существует большой риск прогрессирования болезни.

После проведения резекции, вырезанный участок тканей отправляют в лабораторию и исследуют под микроскопом его края. Также пациенту делают КТ (или МРТ). Эти методики позволяют уточнить степень радикальности операции и определить тактику дальнейшего лечения. Иногда приходится прибегать к повторным операциям.

Химиотерапия при рабдомиосаркоме состоит из внутривенного или перорального введения цитостатических препаратов, которые подавляют рост онкоклеток и метастаз. Лекарства подбираются индивидуально и вводятся по определенной схеме и в определенной дозе.

План лечения рабдомиосаркомы назначается, исходя из размера, локализации, стадии и типа опухоли, а также общего состояния больного.

Людям, которые находятся в группе низкого риска (молодого возраста, с небольшим размером опухоли без метастазов, не альвеолярной рабдомиосаркомой), показана операция. Если она была радикальной, то дополнительные методы не используются. В остальных случаях показана последующая химиотерапия (4 курса Винкристина + актиномицин D). Лучевую терапию не проводят. Больным с большим размером опухоли (> 5 см), но благоприятной локализацией, или неблагоприятной локализацией (орбита, область головы и шеи, мочеполовая система)проводят до и послеоперационную химиотерапию препаратами Ифосфамид и Винкристин, в сочетании с актиномицином D (всего 9 курсов). Лучевая терапия назначается, если опухоль была удалена не полностью или при большом размере образования. Суммарная очаговая доза составляет от 36 до 50 Гр в режиме классического фракционирования. В основном используют дистанционную ЛТ.

В группу повышенного риска относятся пациенты с:

• любой опухолью с региональными метастазами;
• рабдомиосарокмой неблагоприятного размера и локализации;
• неблагоприятной гистологией (кроме альвеолярной рабдомиосарокмы с N1).

Им назначают такую же химиотерапию, как предыдущей группе, но обязательно проводят дополнительное облучение СОД 36-50 Гр.

Важно! Если во время химиотерапии наблюдается прогрессия заболевания, то следует отменять цитостатики и приниматься за местное хирургическое лечение. В таких случаях может быть неизбежной ампутация или экзартикуляция.

При альвеолярной рабдомиосарокме N1 (с региональными метастазами в лимфоузлах) показана химиотерапия по схеме IVAd (Ифосфамид, Винкристин, Адриамицин, актиномицин D). Ее чередуют со схемой IVd.

Рабдомиосаркома 4 стадии с отдаленными метастазами (М1) лечится путем проведения интенсивной химиотерапии по схеме:

1. IVA (Ифосфамид, Винкристин, актиномицин Д).
2. Затем – CEV (Карбоплатин, Эпирубицин, Винкристин).
3. В конце – IVE (Ифосфамид, Винкристин, Этопозид).

Всего 9 курсов с интервалом 3 недели. Далее проводят обследование, чтобы установить степень регрессии опухоли. Если результаты лечения положительные, то назначают поддерживающую терапию: чередуют прием Трофосфамида+Идарубицина и Трофосфамида+Этопозида. Общая длительность составляет максимум 24 недели.

Интенсивная химиотерапия при рабдомиосаркоме показана только больным, у которых удовлетворительное общее состояние, нет дисфункции каких-либо органов, отрицательные анализы на инфекцию, хорошая гематологическая картина.

Неоперабельным пациентам проводят радикальную лучевую терапию (70 Гр). Также могут назначить химиотерапию второй линии. После прохождения нескольких курсов оценивают ответ опухоли на лечения и, если он положительный (сокращение объема новообразования на > 50%), то может быть проведена резекция. Затем опять-таки назначают химио-лучевую терапию. Также всем больным с рабдомиосарокмой проводят симптоматическую терапию. Для устранения болевого синдрома назначают наркотические и ненаркотические анальгетики (Трамадол, Морфин, Ибуфен и т.д.). При инфекционных осложнениях прописывают антибиотики.

Метастазирование и рецидив рабдомиосаркомы

Частота рецидивирования рабдомиосаркомы составляет 55%. Такие высокие показатели связаны с особенностями роста опухоли. Так как она не имеет четких границ, то удалить ее полностью удается не всегда. Из-за этого и возникают рецидивы. Также на момент проведения операции у больного в организме могут присутствовать миркометастазы, которые в последующем образуют, вторичное образование в другой кости или органе.

Пациентам с рецидивом рабдомиосаркомы показано более агрессивное лечение.

Оно может включать:

1. Более радикальную резекцию или калечащую операцию.
2. Включение лучевой терапии.
3. Химиотерапия второй линии. Если ранее проводили ХТ по схеме VA, то применяют схему VAIA, если использовали IVA, то – CEVAIE.

При рецидивах для пациентов с неблагоприятным прогнозом следует рассмотреть возможность применения препаратов, которые проходят клинические испытания.

Метастазы при рабдомиосаркоме распространяются по кровотоку. Чаще они поражают легкие и кости. Их могут удалить хирургическим путем в том случае, если они имеют единичный характер, и есть возможность провести операцию. Перед началом лечения метастазов рабдомиосаркомы необходимо удостовериться в том, что первичная опухоль регрессировала.

Прогноз при рабдомиосаркоме

Прогноз рабдомиосаркомы, в целом, не очень хороший. Если диагностировать ее на 1 стадии и провести лечение, то 5-летняя выживаемость составит 80%. Беда в том, что ее в большинстве случаев обнаруживают поздно. На 2 стадии 5-летняя выживаемость снижается до 65%, а на 3 – до 40%. С метастазами живут не более 1 года.

Показатели зависят от возраста и общего состояния больного. У молодежи, которая не страдает каким-либо другим недугом, выздоровление происходит легче и быстрее. Также большую роль играет морфологический тип новообразования. Так, прогноз при альвеолярной рабдомиосаркоме – самый плохой. Неутешительной гистологией считается полиморфная и недифференцированная саркома мышц.

Если у ребенка диагностирована эмбриональная рабдомиосаркома, прогноз будет более утешительным.