Рак желудка — сложно поддающееся лечению заболевание, которое требует радикальной терапии. Но даже после хирургического вмешательства и проведение радикальной операции не гарантирует пациенту долгую жизнь без возникновения осложнений. Опасность патологии заключается в возможности его рецидива.

Рак культи: причины и первые симптомы

Несмотря на достижения в диагностике и лечении злокачественных новообразований желудка, они все равно остаются ведущей причиной смертности. Отчасти это связано с тем фактом, что 40 % больных с первично установленным раком имеют 4 стадию, с высокой степенью сложности хирургического вмешательства в этой области. Другим негативным фактором является пожилой возраст основной массы людей с онкологией желудка.

Основным методом лечения данного недуга считается удаление (резекция) опухоли вместе с основной частью органа. Однако даже после сверх радикальных операций, проведенных по всем правилам, существует высокая вероятность рецидива.

Рецидив — это осложнение, вызванное возобновлением болезни, которое происходит, несмотря на кажущееся полное выздоровление больного. То есть, опухоль либо продолжает расти на том же месте или появляется в соседних местах спустя некоторое время. Возникает рецидив в оставшейся части (культи) желудка, после ранее проведённой операции.

Частота развития повторных опухолей по данным разных авторов составляет 20-48%. Период ремиссии может составлять от 3 до 30 лет. При этом с каждым прожитым годом после резекции вероятность поражения культи желудка растёт, особенно критичный период наступает через 20 лет.

Вторичное новообразование отличается от первичного большей биологической активностью, частотой прорастания в соседние органы и склонностью к инфильтративному росту. Обычно в культе развиваются экзофитные опухоли, которые поражают небольшую, оставшуюся часть желудка. Далее процесс может распространиться вверх по пищеводу или в кишечник, в зависимости от локализации карциномы.

Причины развития рака в культи желудка

Рак культи желудка может появиться на фоне доброкачественной или злокачественной опухоли (после ее резекции). Вторичная опухоль желудка, возникшая в первые 3 года после проведённой хирургической терапии, считается ранней. Причина ее возникновения — недостаточная радикальность резекции. Клетки рака остаются в тканях и продолжают расти.

Опухоли, которые возникали по истечению трёхлетнего срока, объясняются агрессивным характером роста образования или вновь возникшего злокачественного очага.

Возникновение рецидива злокачественных новообразований напрямую зависит от:

• стадии онкопроцесса, на которой было произведено хирургическое вмешательство. Если новообразование находилось на 1-2 стадии, возможность рецидива составляет 19%, на 3-4 этапе роста опухоли вероятность развития болезни увеличивается до 45%;
• степени дифференцировки образования (чем она меньше, тем чаще возникает рецидив);
• наличие субклинических микродиссеминатов, которые могли быть не полностью удалены, несмотря на радикальность проведённой операции.

Также проводятся дискуссии о возможности развития онкологии после хирургического лечения язвенной болезни. Такие случаи редки и составляют около 5%.

Этиология рака культи до конца не понятна, хотя клинические и экспериментальные наблюдения указывают на дуодено-гастральный рефлюкс. Желчь, которая попадает в желудок, повреждает его слизистую оболочку. Это чревато такими заболеваниями, как атрофический гастрит, кишечная метаплазия, которые считаются предраковыми.

Более подвержены развитию рецидива люди с вирусом Helicobacter pylori и Эпштейна-Барра. К факторам риска относятся ахлоргидрия, наличие хирургического шва, эффект гормональной регуляции после ваготомии и гипергастринемии.

Классификация рака культи желудка

М.Д. Лаптиным была разработана классификация, которой хирурги пользуются и в наше время.

Согласно её данным рак культи желудка делят на три группы:

• оставленный рак (резидуальный) — развивается в первые три года, после резекции злокачественной опухоли. На его долю приходится 63% от всех рецидивов;
• повторный или рецидивный возникает не раньше чем через три года после хирургического вмешательства и спровоцировано опухолевым процессом, его количество составляет 23%;
• первичный или инициальный рак. Образовывается не менее чем через три года в результате операции по удалению доброкачественной опухоли, диагностируется в 15% случаев рецидивов.

Интересный факт! Профессором R. Kuhlmayer проведено исследование, результаты которого определили, что у 68% умерших больных после резекции был выявлен рецидив заболевания. Данные основаны на материалах вскрытия 191 умершего.

Симптомы рака культи желудка

Рак культи желудка не имеет ярко выраженных симптомов, скорее они носят стёртый характер и маскируются под воспалительные расстройства и нарушения функциональности желудка после резекции. Если же рецидив случился спустя долгое время после операции, то больному следует обратить внимание на возобновление неприятных симптомов.

Симптомы вторичного рака имеют общий характер с признаками первичной опухоли.

Исходя из жалоб больного, их можно сгруппировать в три основные группы:

• общее ухудшение физического и психологического состояния пациента;
• диспептические расстройства (отрыжка, изжога, тошнота, рвота);
• нарушения в проходимости ЖКТ, чувство тяжести и переполненности.

Также часто пациенты жалуются на болевые ощущения, локализующиеся в области анастомоза (место соединения тканей после резекции). Следует отметить, что раковый процесс имеет тенденцию к постепенному нарастанию клинической симптоматики и усугублению здоровья больного.

На фоне всех этих расстройств происходит истощение организма, обезвоживание и потеря веса. У человека отсутствует аппетит, снижается работоспособность,  развивается анемия, что сопровождается слабостью, головокружениями.

Диагностика рака культи желудка

Несмотря на то, что рак культи желудка считается рецидивом после лечения первичного очага заболевания, обращаются больные за диагностикой на прогрессирующем этапе. Во многих случаях присутствует вина врачей, которые долгое время лечат пациентов по поводу пострезекционных синдромов, упуская из виду возникший онкопроцесс.

Факт! Среднее число неоперабельных больных на период поступления для обследования составляет 42%.

Для диагностики рака желудка применяют рентгенографию с двойным контрастированием. Удачно поставить диагноз с ее помощью получится, если будут учтены объем и тип операции, которая была проведена ранее, и врач ознакомится с рентгеном, сделанным перед выпиской из стационара.

Характерными рентгенологическими признаками развития опухоли культи являются:

• частичное перекрытие устья желудка, что сопровождается увеличением времени опорожнения;
• дилатация (расширение) проксимальной части органа, также наблюдается расширение пищевода;
• потеря эластичности стенок желудка, связанная с инфильтрацией раковыми клетками;
• неровность их контура;
• небольшие язвы на слизистой оболочке;6. узловые новообразования.

Рентгенограмма часто не дает правильного ответа, так как на ней тяжело отличить послеоперационные изменения от рака. Поэтому важным исследованием для раннего выявления рецидива считается ФЭГС (одно из разновидностей эндоскопического обследования). ФЭГС позволяет с высокой точностью оценить размер новообразования и степень его распространенности, а также судить о нарушении проходимости анастомоза.

Во время ФГЭС берут биопсийный материал для дальнейшего проведения микроскопического анализа опухоли. Таким образом уточняют её гистологию, а также тип роста.

Для оценки взаимоотношения опухоли с окружающими тканями и органами, а также общего состояния культи желудка рекомендуют проводить компьютерную томографию. Применение КТ брюшной полости с контрастом позволяет определить наличие метастаз и провести качественную дифференциальную диагностику. УЗИ применяют для выявления метастазов рака желудка в других органах и забрюшинном пространстве.

Если перечисленные методики (рентгенография, КТ, ФЭГС и УЗИ) не дают ответа, то целесообразно проведение лапаротомии.

Лечение рака культи желудка

Как и при первичном злокачественном образовании, лучшим методом лечения рака культи желудка считается оперативное удаление. Порядка 60% пациентов при рецидиве считаются операбельными. Невозможность проведения операции зачастую связана с выраженными анатомическими изменениями и спаечными процессами, которые происходят после гастроэктомии.  По данным ряда авторов большинство операций, проводимых при опухоли желудка, имеет комбинированный характер, а среди дополнительно удаляемых органов преобладают печень, селезёнка, а также тонкая и ободочная кишка.

Важно! Чем длительнее период ремиссии болезни, тем лучше прогноз успешности операции.

Радикальная операция в объёме экстирпации культи желудка считается одной из основных, применяется в пределах 65% от всех хирургических вмешательств, часто ее производят в комбинации. Вопрос о резекциях меньшего объёма ставится строго индивидуально, субтотальная резекция может быть выполнена при небольших экзофитных опухолях проксимального или дистального отделов, по морфологическому строению при аденокарциномах высокой или умеренной степени дифференцировки.

По данным многих авторов, улучшение результатов терапии больных возможно за счёт снижения количества местных рецидивов путём расширения объёма лимфодиссекции и чистоты краёв резекции.

Операция при раке желудка может осуществляться двумя доступами: абдоминальным или левосторонним торакоабдоминальным. Вторая методика подходит в том случае, если пищевод поражен опухолью.

Лечение рецидивов связано с определенным риском, так как оно является более травматичным, чем первая операция, к тому же оно проводится у ослабленных больных. Для назначения хирургического вмешательства нужно учитывать состояние здоровья пациента, опыт врача и технические возможности.

Послеоперационные осложнения, в среднем развиваются у 20% людей, основными из которых считаются:

• несостоятельность швов анастомоза;
• экссудативный плеврит;
• пневмония;
• острое нарушение сердечной деятельности.

Причинами летальности в послеоперационном периоде являются:

• двусторонняя пневмония с выраженной интоксикацией;
• острая сердечно-сосудистая недостаточность;
• несостоятельность швов анастомоза;
• тромбоэмболия лёгочной артерии.

Для предотвращения осложнений необходима дооперационная подготовка больных, так как практически все поступают в стационар в тяжелом состоянии, с сильными нарушениями питания и проблемами с функционированием отдельных органов и систем. Подготовка направлена на коррекцию белковых патологий (гипопротеинемия, диспротеинемия), восполнение низких показателей крови, восстановление электролитного баланса. Часто у пациентов присутствуют проблемы с почками. Они устраняются путем обильной гидрации организма, обильного питья, в комплексе с введением анаболических гормонов и сосудорасширяющих препаратов.

После проведения операции начинается реконструктивный этап: необходимо восстановить пищеварительный канал. Обычно операция заканчивается наложением эзофагоеюноанастомоза по методу РУ. В послеоперационный период больному проводят стабилизацию дыхания и парентеральное питание (минимум 7 дней). Также необходима корректировка водно-электролитного баланса.

В случае распространения процесса на ворота печени, поджелудочную железу или забрюшинное пространство опухоль считается нерезектабельной. В таких случаях ограничиваются паллиативным лечением. Оно включает комбинацию химиотерапии, облучений и симптоматической терапии. При стенозе просвета желудка необходимо сделать обходной анастомоз (например, по методу Ру или еюностомии). В качестве альтернативного лечения применяют фотодинамическую терапию, лазерную коагуляцию, эндопротезирование.

Варианты химиотерапии при рецидиве рака желудка:

• 3 недельный цикл 6 курсов Капецитабин 1000 мг/м2 с1 по 14 день, и Цисплатин  80 мг/м2 1й день;
• Цисплатин в 1 день (80 мг/м2). Трастузумаб в дозе 6 или 8 мг/кг. 3-х недельный режим введения до наступления улучшения. Или Фторурацил 800 мг/м2 с 1 по 5 дни длительная инфузия.

Также комбинируют:

• Цисплатин и Иринотекан;
• Цисплатин, 5-Фторурацил и Доксорубицин;
• Оксалиплатин и Кабецитабин.

Адекватную схему лечения подбирает врач для каждого человека индивидуально.

Лучевая терапия при раке желудка выполняется в стандартном режиме с суммарной очаговой дозой 45-50 Гр. Симптоматическая терапия включает прием Соматостатина или Октреотида.

Прогноз при раке культи желудка

Прогноз для больных неутешительный, но не безнадежный. Некоторые специалисты указывают, что при возможности радикального удаления, шансы не хуже, чем при первичном раке желудка. Одногодичная выживаемость среди радикально оперированных больных по поводу рецидивного рака желудка составляет 61%, двухлетняя – 38,5 %, трёхлетняя – 19,2 %. Это намного лучше, чем жизнь пациентов без операции, которые обречены на скорую и мучительную смерть.

Для нерезектабельных больных медиана выживаемости составляет 11 месяцев (после прохождения химио-лучевой терапии) и 4 месяца (только при оказании симптоматической терапии).

После проведения операции по удалению опухоли желудка пациенту необходимо быть более внимательным к своему здоровью. Важно регулярно проходить эндоскопическое обследование. Оно поможет выявить рецидив до возникновения клинических симптомов. Конечно же, при обнаружении каких-либо сомнительных отклонений в работе желудка требуется срочное обращение к лечащему врачу.

Информативное видео:

Будьте здоровы!