Облучение в онкологической практике – одна из основных тактик лечения. Его применяют при большинстве злокачественных новообразований как совместно с другими видами терапии, так и самостоятельно. Лучевая терапия (ЛТ), одной из методик которой является радиохирургия, при раке желудка назначается очень часто. Её эффективность и преимущества для пациентов, заключающиеся в повышении показателей выживаемости и улучшении жизни человека, неоспоримы и давно подтверждены клинической практикой.

Радиация против рака

При проведении курса ЛТ для уменьшения размеров злокачественного новообразования применяют излучение ионизирующего типа, имеющее высокие энергетические показатели. Оно оказывает непосредственное влияние на мутировавшие клетки только того внутреннего органа, на который направлено воздействие. Лечение рака желудка при помощи такого облучения чаще всего проводится совместно с химиотерапией.

Новейшие методики и установки современной онкологии позволили расширить показания к проведению данных процедур. В настоящее время в клинической практике онкологических заболеваний применяется несколько видов облучения желудочного рака, среди которых самым востребованным считается стереотаксическая радиохирургия. Использование данной методики позволяет удалять злокачественные опухоли без проведения традиционного оперативного вмешательства, одним лишь воздействием на них пучка высокочастотной радиации. При этом на здоровые ткани не оказывается никакого травмирующего воздействия.

Среди установок, в которых применяют такой подход, самыми популярными в онкологической практике устранения злокачественных новообразований из системы ЖКТ считаются кибер-нож и True Beam (гипофракционный метод, уничтожающий аномальные ткани любой локализации).

Также достаточно высокую результативность показывают следующие методы ЛТ:

1. IGRT метод, сопровождающийся визуальным контролем. Такая лучевая терапия при раке желудка проводится с применением во время процедуры частой съёмки. Методы визуализации (рентген, позитронно-эмиссионная томография, ультразвук, МРТ, КТ) подбираются для каждого пациента в индивидуальном порядке. Такая методика позволяет производить прицельную доставку точно рассчитанной дозы радиации непосредственно к очагу поражения, даже если он совершает функциональные движения.
2. 3D-CRT, или трёхмерная конформная лучевая терапия. Облучение рака желудка при её проведении бывает объёмным, полностью повторяющим форму опухоли за счёт точного скрещивания на ней 3-х пучков радиационного излучения, выпускаемых из разных источников. По отдельности они очень слабые и потому не травмируют здоровые ткани.
3. IMRT (РТМИ) метод с модулируемой интенсивностью. Такое облучение при раке желудка даёт специалисту возможность подобрать наиболее точную дозу изотопного излучения к объёмной по форме опухоли, так как он может самостоятельно регулировать и изменять его интенсивность. Также при помощи IMRT онкологи, которыми проводится такая радиохирургия, могут свести к минимуму повреждение важных структур благодаря возможности сосредотачивать в аномальных зонах основного пищеварительного органа самые высокие дозы радиации.

Самым же продвинутым вариантом считается у медиков томотерапия. Данная процедура сочетает в себе возможности и преимущества IMRT и IGRT методик. В современной клинической практике такое многообразие вариантов ЛТ позволяет ведущим онкологам выбирать для лечения определённых видов злокачественных новообразований оптимальные инструменты.

Механизм действия ионизирующего излучения

Многих пациентов, у которых диагностирована онкология в системе пищеварения, интересует вопрос о том, как именно уничтожаются мутировавшие клетки при помощи этого метода. Их гибель непосредственно связана с разрушением в молекуле ДНК рака ядра, мембранного комплекса и дезоксинуклеопротеидов, сложных белков, содержащих входящий в состав хромосом хроматин. Это приводит к нарушениям в облучённых клетках всех метаболических (обменных) процессов.

Морфологически изменения, происходящие в поражённых тканях, характеризуются тремя этапами:

• первичное повреждение новообразования;
• начало процесса отмирания;
• замещение разрушенных структур.

Отмирание мутировавших клеток и их рассасывание начинаются не сразу, в связи с этим результат проведённого лечения полностью оценить можно только через некоторое время после его окончания.

Предоперационная лучевая терапия при раке желудка

Хотя хирургическое воздействие и считается главным методом, избавляющим человека от злокачественных новообразований в основном пищеварительном органе, достаточно эффективным оно бывает только в том случае, когда предваряется курсом ЛТ.

Облучение при раке желудка, проведённое непосредственно перед операцией позволяет достигнуть следующих положительных эффектов:

• уменьшает размеры существующей опухоли;
• притормаживает прорастание в близлежащие и отдалённые органы метастазов;
• удлиняет период болезни, протекающий без рецидивов;
• увеличивает пятилетнюю выживаемость.

Но широкому применению данного метода мешает достаточно высокая радиорезистентность (невосприимчивость к ионизирующему излучению) опухолей основного органа пищеварения и быстрое привыкание к радиации слизистых. Помимо этого в клинической практике проведения ЛТ у некоторых пациентов отмечалось и такие негативные явления, как затягивание предоперационного периода, а также увеличение числа осложнений при минимальном разрушении опухоли.

Важно! Для того, что чтобы лучевая терапия при раке желудка принесла по-настоящему действенные результаты и не вызвала дополнительных проблем со здоровьем, планирование предполагаемого курса лечения ионизирующим излучением должно проводиться со всей тщательностью. Также во время проведения терапии пациент должен неукоснительно соблюдать все рекомендации лечащего врача.

Подбирая циклы предоперационного облучения онкологами учитываются такие задачи данной лечебной методики, как разрушение опухолевых диссеминатов (очагов аномальных клеток), локализовавшихся на желудочных стенках, и уничтожение в прилегающих к злокачественному новообразованию лимфоузлах микрометастазов. Благодаря достижению этих целей специалисты быстро добиваются снижения биопотенциала опухоли и уменьшения её в размерах, а также предотвращает развитие такого вторичного патологического явления, как лимфома желудка.

Именно поэтому врачи очень большое внимание уделяют подбору необходимых доз и расчёту ритма воздействия радиационных лучей. Только правильно подобранный курс облучения рака желудка в предоперационный период даст видимые результаты. Общие назначения, которые применяются перед радикальным вмешательством, можно увидеть в таблице:

ДНИ	1-Я ФРАКЦИЯ	2-Я ФРАКЦИЯ	СУТОЧНАЯ ДОЗА ОБЛУЧЕНИЯ
Понедельник	4	3	7	Это примерный ритм облучения пред хирургическим вмешательством. Каждому конкретному пациенту дозировки ионизирующего излучения назначаются индивидуально. Обычно радикальная операция при раке желудка предваряется суммарной дозой 25 — 40 Гр
Вторник	1,5	1,5	5
Среда	1	1	2,5
Черверг	1	1	2,5
Пятница	1	1	2,5
Суббота	1	1	2,5
Воскресенье	1,5	1,5	5

Послеоперационная лучевая терапия при раке желудка

Комплекс ЛТ, проводимый перед оперативным вмешательством, является обязательной частью лечебного комплекса при разрастании в основном органе пищеварения злокачественного новообразования. В отличие от неё постоперационная терапия с помощью высокочастотного ионизирующего излучения не так востребована. Она менее эффективна и поэтому специалисты не всегда назначают данный курс.

Основными показаниями к её применению являются:

• повышенная вероятность интраоперационной диссеминации (проникновение во время операции мутировавших клеток в лимфо- и кровоток).  Для того, чтобы избежать возникновения по этой причине рецидива болезни, пациентам назначается курс постоперационного облучения ложа, оставшегося после проведения резекции;
• опасности возникновения процесса метастазирования после недостаточного объема оперативного воздействия, проводимого по правилам абластики (удаление основного очага аномальных тканей совместно с находящимися в непосредственной близости лимфатическими сосудами и узлами).

Схемы облучения в каждом из этих случаев подбираются индивидуально для каждого пациента на основании результатов постоперационного диагностического исследования и действенности лечения остаточных опухолевых явлений сильнодействующими медикаментозными препаратами. Эффективность ЛТ после того, как проведена послеоперационная химиотерапия при раке желудка, напрямую зависит от того, на какой стадии находился онкопроцесс, в какой части пищеварительного органа была локализована злокачественная опухоль и результативности проведённой операции.

Интраоперационная лучевая терапия при раке желудка

В клинической практике ведущими онкологами отмечается такая проблема ЛТ, как невозможность подвести высокую дозу радиационного облучения непосредственно к разрушаемым злокачественным процессом тканям не повреждая при этом здоровые структуры. Для её решения разработано несколько подходов. Основным из них считается методика ИОЛТ — интраоперационной лучевой терапии.

Она заключается в том, что врач во время проведения хирургического вмешательства однократно обрабатывает поражённые раковой опухолью ткани большой дозой высокочастотного изотопного излучения.

Хотя данный метод лечения и проходит практически без осложнений, он имеет ряд специфических недостатков:

• для его применения требуется размещение в операционной дополнительного оборудования;
• при использовании этого метода невозможно избежать неблагоприятного воздействия на находящиеся в непосредственной близости от злокачественного образования здоровые структуры высокой дозы облучения;
• на успех процедуры влияет обязательное присутствие в операционном блоке онкорадиолога – узкопрофильного специалиста, занимающегося радиационной терапией;
• во время проведения высокодозного облучения пациента весь медицинский персонал, задействованный в операции, должен быть облачён в защитную одежду, препятствующую проникновению высокочастотных лучей.

Но эти недостатки ИОЛТ не являются препятствием к применению в лечебных целях данной методики, так как её эффективность и наличие у основной массы пациентов высокой результативности делают данный инновационный метод радиационного воздействия при злокачественных опухолях основного пищеварительного органа незаменимым. Хотя стоит отметить, что, несмотря на это, проводимая во время операции лучевая терапия при раке желудка большинству лечебных учреждений пока не доступна.

Это связано с тем, что в настоящее время отсутствует серийное производство линейных ускорителей, являющихся специализированными аппаратами для проведения ИОЛТ. Помимо этого на недоступность массового применения данной высокоэффективной технологии большое влияние оказывается значительными материальными затратами, необходимыми для регулярного использования в протоколах лечения данной терапевтической методики, а также удалённостью от операционных блоков пультовых подразделений и каньонов.

Полезна ли лучевая терапия при раке желудка?

ЛТ, применяемая с целью уничтожения аномальных тканевых структур, направлена на разрушение составляющих их клеток. Возможность радиационных лучей уничтожать мутировавшие клетки связана с тем, что ионизирующее излучение при взаимодействии с внутритканевой жидкостью провоцирует распад её на свободные радикалы, отрывающие электроны у аномальных микрочастиц, и пероксид. В результате этого аномальные клетки во время облучения быстро разрушаются. Такое воздействие радиации на злокачественные опухоли возможно на любой стадии рака желудка, поэтому польза ЛТ при этой патологии очевидна.

Данный метод, считается очень эффективным при большинстве недоброкачественных новообразований, но в случае с патологией основного пищеварительного органа применяется не всегда. Этому есть простое объяснение. Когда при помощи ионизирующего облучения лечат рак желудка, польза данного терапевтического воздействия зачастую оказывает намного меньше вреда, наносимого организму человека. Связано это с рисками поражения расположенных рядом внутренних органов и способностью желудочной слизистой привыкать к радиационным лучам, из-за чего их дозу требуется увеличивать. Именно поэтому решение о назначении курса ЛТ принимается специалистом после тщательного взвешивания всех «за» и «против».

Как и когда применяют лучевую терапию при раке желудка?

В случае наличия в желудке человека злокачественного новообразования, ЛТ нередко применяют с палиативной целью, для снижения проявлений негативной симптоматики. Обычно назначение облучения такого характера проводится в том случае, если у человека выявляется аденокарцинома желудка.

Применение данной методики хотя и не разрушает новообразование такого типа, но эффективно для устранения острого болевого синдрома и других негативных и опасных проявлений недуга. Благодаря этому происходит значительное повышение качества жизни пациента.

Также применение ЛТ требуется в следующих случаях:

• перед хирургическим вмешательством. Правильно назначенный курс ионизирующего излучения способствует уменьшению новообразования в размерах, чем облегчает проведение операции;
• после оперативного вмешательства. Здесь применение данного метода обусловлено необходимостью разрушить оставшиеся аномальные клетки;
• для купирования процесса развития рецидива болезни.

Важно! В каждом конкретном случае необходим подбор специалистом индивидуального курса ЛТ. Для этого в расчёт берутся такие показатели, как возрастная категория и общее состояние здоровья пациента, наличие негативной симптоматики, а также тип и стадия развития злокачественного новообразования.

Подготовка к лучевой терапии

Обычно перед тем, как начинать курс воздействия на злокачественное новообразование радиационным излучением, необходимо подготовить к нему пациента. Подготовительный этап состоит из нескольких достаточно важных аспектов. Основой его является коррекция питания. За 10 дней до начала процедур необходимо начать соблюдать диету, в которой под полным запретом оказываются маринованная, острая, копчёная и жирная пища. Категорически недопустимо употребление спиртных напитков.

Также человеку за неделю до ЛТ стоит заняться дыхательной гимнастикой, увеличить время для сна и провести санацию рта. Также в подготовительные мероприятия входит приобретение некоторых вещей, необходимых во время проведения курса лечения.

Перечень их можно посмотреть в таблице:

ЧТО ПОТРЕБУЕТСЯ ВО ВРЕМЯ ПРОВЕДЕНИЯ КУРСА ЛТ?	ДЛЯ ЧЕГО ЭТО НЕОБХОДИМО?
Наличие хлопчатобумажной одежды с минимумом швов	Весь период воздействия на организм ионизирующего излучения необходимо носить такую одежду, так как это обеспечит меньшее травмирование облучённой кожи
Приобретение трав с обеззараживающим и вяжущим действием – коры дуба, шалфея, ромашки	Шестиразовое ежедневное полоскание отварами этих растений ротовой полости и горла поможет снизить негативное влияние радиации
Замена зубной щётки и пасты	Защиту полости рта от возможных повреждений можно обеспечить только осторожной чистки зубов при помощи достаточно мягкой щётки маленьких размеров и гелевых зубных паст с фтором

Процесс подготовки пациента к лучевому лечению предусматривает и проведение определённых диагностических мероприятий. Они необходимы для уточнения размеров и места локализации опухоли. Полученные результаты исследования помогут радиологу определиться с оптимальной для каждого конкретного пациента дозой облучения и углом подачи высокочастотного излучения.

Когда лучевая терапия при раке противопоказана?

ЛТ, особенно проводимая совместно с лечением сильнодействующими лекарственными препаратами, способна нанести организму непоправимый вред. Эта её негативная особенность является основным фактором, учитываемым во время назначений. Обычно количество пациентов, допускаемых к такой разновидности терапии, ограничивается некоторыми показателями.

Основными противопоказаниями для проведения лечебных сеансов с помощью этого метода, являются:

• тяжелые декомпенсированные заболевания (хронические патологии, протекающие в тяжёлой форме с частыми периодами обострений) почек, печени, дыхательной и сердечно-сосудистой систем;
• раковая кахексия – проблемы в работе большинства внутренних органов и сильное истощение, спровоцированные прогрессирующим развитием злокачественного образования;
• острая или хроническая форма лучевой болезни, возникшие вследствие получения пациентом на протяжении какого-то времени повышенной дозы изоляции;
• нарушения психики;
• туберкулёз.

Важно! По причине имеющихся при данной методике лечения противопоказаний, перед её назначением необходимо прохождение не только специализированной диагностики, выявляющей форму и размеры развивающейся опухоли, но и консультация специалистов, занимающихся терапией других патологий внутренних органов, а также нервной и кровеносной систем.

Осложнения после лучевой терапии при раке желудка

Побочные последствия воздействия ионизирующего радиационного излучения напрямую связаны с такими факторами, как его разновидность, глубина проникновения в тканевые структуры, индивидуальные реакции организма человека. Чем длительнее период лучевого воздействия и выше частотность применяемых для него лучей, тем ощутимее окажется реакция пациента. Чаще всего осложнения после лучевой терапии отмечаются у тех онкобольных, которым был назначен длительный курс терапии.  У каждого человека своя реакция организма на воздействие радиационных лучей. У кого-то она может быть достаточно явной, а кто-то просто не заметит появления побочных эффектов.

Среди основных осложнений, способных возникнуть в ходе ЛТ, специалисты выделяют следующие:

• появление в месте воздействия ярко выраженной отёчности и болезненности;
• необъяснимый упадок сил и постоянное ощущение усталости;
• патологические реакции со стороны слизистых оболочек, к примеру, развитие стоматита или образование папиллом;
• непрекращающиеся кашель и одышка;
• постоянное чувство жажды и голода;
• повреждение в месте облучения кожных покровов (появление на них ожога, сходного с солнечным);
• алопеция, сильное выпадение волос.

Не всегда осложнения ЛТ протекают в тяжёлой форме. Некоторые люди, проходящие такие курсы лечения, их практически не замечают. Также и время проявления негативных последствий нельзя считать однозначным.  В некоторых случаях побочные эффекты появляются сразу же после проведённого сеанса, а в других они могут проявиться только лишь после выписки больного из стационара.

Кибер нож при раке желудка: противопоказания и подготовка

Эта система даёт специалистам возможность удалять злокачественные новообразования и метастазы даже в самых труднодоступных местах. Для такого лечения применяются радиационные лучи. Точность попадания на поражённую область фотонов, выпускаемых аппаратом, очень высокая, что позволяет «выжигать» непосредственно саму опухоль, не подвергая радиационному разрушению здоровые структуры, находящиеся в непосредственной близости.

Если онколог решил использовать кибер-нож при лечении рака желудка, необходимо проведение некоторых мероприятий, которые сделают процедуру более эффективной и полностью безопасной для человека. Основные стадии подготовки к лечебному курсу можно посмотреть в расположенной ниже таблице:

ЭТАПЫ ПОДГОТОВКИ	ТЕХНИКА ПРОВЕДЕНИЯ
Установка меток	В опухоль или близко от неё помещаются золотые имплантаты, служащие ориентиром для точного направления радиационного луча. Процедура выполняется амбулаторно и после её окончания человека отпускают домой
Создание иммобилизатора	Каждому пациенту изготавливается специальный костюм из пластика, который должен быть достаточно комфортабельным, ведь человеку придётся находиться в нём длительный период времени. Он необходим для того, чтобы исключить случайные движения
Составление лечебного плана	На этом этапе проводятся безболезненные диагностические процедуры КТ, МРТ или ПЭТ. С их помощью определяется место расположения опухоли, её форма и размеры
Настройка аппарата	По снимкам, полученным на предыдущем этапе, кибер-нож программируется. Процесс подготовки системы заключается в закладывании в него сведений об опухоли: месторасположения и взаимосвязи со здоровыми структурами, формы, размеров. Помимо этого специалист рассчитывает оптимальную дозу облучения

Стоит отметить, что применение кибер ножа при раке желудка применяется не всегда. У данной малоинвазивной процедуры, имеющей высокую эффективность, отмечается наличие определённых противопоказаний.

К ним относятся:

• обширные, находящиеся в стадии постоянной регрессии опухоли, способные привести к радионекрозу, что является прямой угрозой жизни человека;
• крупные новообразования, в результате выжигания которых возможно образование свища.

Эти противопоказания являются абсолютными, то есть их наличие делает операцию при помощи системы Кибер-Нож категорически недопустимой. Также специалистами отмечаются относительные, которые в случае возникновения жизненной необходимости применения такой разновидности терапии, можно отменить. К таким противопоказаниям относятся обширное метастазирование в основном органе пищеварения, обострение имеющихся в анамнезе болезней, психические расстройства, плохие анализы крови человека и его тяжёлое общее состояние.

Кибер нож: процесс проведения лечения при раке желудка

Методика применения в лечебных мероприятиях этого высокочувствительного аппарата основана на имеющихся у радиационного излучения возможностях быстро вызывать разрушение аномальных клеточных структур. Эффект от проведённой процедуры сопоставим с воздействием скальпеля, только без допущения травмирования кожных покровов и мышечных тканей.

Основные стадии терапии с применением системы кибер нож при раке желудка:

• онкобольному проводят рентген, необходимый для ориентации в правильном положении линейного ускорителя;
• пациент облачается в удобную хлопчатобумажную одежду без швов для предупреждения возможного травмирования во время облучения кожных покровов;
• на голову человека одевается специальная маска, защищающая от лучей радиации;
• пациента кладут на стол и подключают аппарат, манипулятор которого будет двигаться вокруг его тела, периодически останавливаясь в заданных точках для проведения непосредственно облучения.

Один сеанс ЛТ при помощи Кибер-ножа длится от получаса до двух часов. Спустя день после проведённой процедуры человек возвращается в клинику для проведения контрольных замеров. Они позволяют выяснить результативность выполненного лечения. Для наиболее точного контроля применяют такие методы диагностического исследования, как МРТ и КТ.

Используя систему кибер-нож для лечении рака желудка опытный специалист может не только достигнуть высокой результативности процедуры, но и обеспечить пациенту высокую комфортность во время проведения процедуры. Преимущества терапевтических мероприятий с помощью этого аппарата заключаются для человека в отсутствии болевого синдрома и разрезов, оставляющих шрамы. Также такое лечение проводится без наркоза, пациент за короткое время восстанавливается вне стационара и может быстро вернуться к привычному образу жизни.

Последствия

Лучевая терапия, хотя и считается одним из самых эффективных методов воздействия на раковые опухоли, всё же может представлять для некоторых пациентов повышенную опасность. Связано это с возможными последствиями такой разновидности лечения. Они связаны с негативным воздействием радиации на располагающиеся в непосредственной близости от злокачественного новообразования здоровые ткани.

Специалистами отмечаются следующие общие последствия лучевой терапии:

• патологическое воздействие на кровь. Оно связано с возможностью радиоактивного излучения ухудшать в костном мозге функцию продуцирования кровяных клеток. Следствием этого становится развитие нейтропении или анемии;
• повышенная утомляемость и постоянная усталость. Они появляются из-за того, что организм человека направляет свои основные силы на борьбу с повреждениями, вызываемыми воздействием ЛТ на здоровые клетки.

Данные негативные проявления обычно возрастают по ходу проведения сеансов ЛТ. Для того, чтобы снизить их негативное влияние на организм, специалисты рекомендуют во время проведения курса облучения чаще бывать на свежем воздухе и правильно питаться. Все индивидуальные рекомендации, помогающие справиться с тяжёлыми последствиями терапевтических мероприятий с помощью радиоизотопного излучения, каждому пациенту озвучивает лечащий врач при назначении курса.

Радиохирургия при раке желудка

Данная процедура, проводимая с помощью изотопного излучения, является одной из составляющих ЛТ. Основной её особенностью является направление пучка изотопов непосредственно на саму опухоль, минуя мышечную ткань. Используется радиохирургия при раке желудка или во время проведения традиционного оперативного вмешательства по удалению опухоли, или фотоны доставляются к ней при помощи как постоянно имплантированных, так и временно подведённых капсул, катетеров или игл. Благодаря данному методу обеспечивается настолько точное влияние изотопов на поражённые аномальным процессом ткани, что практически никогда не отмечается возникновения каких-либо осложнений и побочных эффектов.

В клинической онкологии существует определённый ряд показаний к проведению данной разновидности лучевого воздействия:

• расположение опухоли в труднодоступном месте;
• отказ пациента от проведения традиционного хирургического вмешательства;
• наличие в области основного пищеварительного органа метастаз.

Сам метод такого воздействия заключается в следующем. В то время, когда вскрывается при проведении радикальной операции брюшная полость, к культе основного пищеварительного органа, на сантиметр выше анастамоза, крепится кетгутовыми швами резиновая трубка минимального диаметра.  Вторую такую же трубку располагают в клетчатке забрюшинной области. Они предназначены для выполнения двух ролей – во-первых, служат постоперационным дренажом, а во-вторых через них подаётся радиоактивный кобальт, который повреждает ДНК поражённых клеток, вызывая их гибель.

Недостатки метода

Эта процедура имеет высокую эффективность и практически никогда не вызывает побочных эффектов, но всё-таки специалистами отмечаются некоторые ранние осложнения радиахирургии при раке желудка:

• появление немотивированной общей слабости, утомляемости и острых головных болей;
• отёк и раздражение кожного покрова с шелушением, зудом и пигментацией кожи в месте вывода трубки на поверхность;
• постоянное ощущение подташнивания, время от времени перемежающегося рвотными позывами;
• изредка возникающие судороги;
• нарушения стула.

После применения этого метода возникают и отдалённые последствия рудиохирургии. К ним относятся негативные изменения со стороны внутренних органов (почек, лёгких, прямой кишки, головного и спинного мозга). Их можно избежать только в том случае, когда было назначено и проведено оптимально адекватное лечение, в ходе которого не допускались погрешности, как со стороны доктора, так и пациента. Следует знать и о том, что, как химиотерапия, так  и лучевая терапия не бывают самостоятельными методами. Они, как правило, являются дополнительной терапией, проводимой совместно с хирургическим воздействием.

Информативное видео

Будьте здоровы!