Тератому яичника, называют эмбриомой, паразитирующим плодом, тридермомой, сложной клеточной опухолью, смешанным тератогенным образованием, монодермомой. Многообразие названий опухоли подтверждает, что она до конца еще не изучена, хотя она включена в действующую стокгольмскую международную классификацию опухолей яичников. МКОЯ относит ее к герминогенным опухолям, что соответствует подпункту IV второй части тератогенных новообразований – липидно-клеточным опухолям.

Тератома яичника

Тератогенные опухоли характерны доброкачественным развитием. Но они формируются бессимптомно, поэтому на последних стадиях возможен неблагоприятный исход их развития и последующего лечения при поздней диагностике.

Тератома относится к сложным опухолям. Один, два или три разнотипных зародышевых листка стали производными тканей, составляющих тератому. Ткани могут не соответствовать анатомическим зонам и органам, в которых получило развитие новообразование.

Генетическим источником развития герминогенных опухолей разнообразного строения становится полипотентный, высокоспециализированный герминогенный эпителий гонад, если он подвергается трофобластической и соматической дифференцировке.

А именно опухолей яичка, как:

• тератома;
• дисгерминома;
• эмбриональный рак;
• хорионэпителиома;
• полиэмбриома.

Сюда также относятся новообразования, что сочетают в себе структуры этих гистологически разнотипных опухолей.

Первичная локализация тератомы происходит в яичниках, но возможно ее эстрагонадное расположение в пространстве за брюшиной, в сплетениях сосудов желудочков мозга, средостении, шишковидном теле, носовой и полости рта (в челюстях). Если образование возникло за пределами половых желез, значит, герминогенный эпителий задержался при миграции из оболочки желточного мешка к месту, где на 4-5 неделе развития эмбриона должны закладываться гонады.

Виды тератомы

В соответствии с гистологическим строением тератома яичника бывает:

• зрелая тератома;
• незрелая тератома;
• с трансформацией в злокачественную.

Зрелая тератома

У зрелой тератогенной опухоли, в отличие от других, хромосомная аномалия иного типа. Ее составляют дифференцированные, точно определяемые производные клеток эмбриона (зародышевые пласты).

По строению тератома яичника зрелая может быть:

• одиночной;
• солидной (цельной);
• кистозной.

Солидная зрелая опухоль бывает разных размеров и развивается доброкачественно. В ее неоднородной структуре чередуются высокоплотные хрящевые, костные и сальные элементы с мелкими кистозными пузырьками с наличием прозрачной слизи.

Структура кистозных зрелых образований почти не отличается от солидных, поскольку они состоят из органоидных клеток. Отличие зрелой кистозной тератомы от солидной опухоли в доброкачественном течении и благоприятном прогнозе. Дермоидные кисты не метастазируют и не малигнизируют. Они опасны своим размером и перекрутом длинной ножки.

Поэтому их вырезают в любом возрасте, а у беременных – в случае наличия:

• размера более 5 см;
• угрозы разрыва; перекруте ножки;
• воспаления и нагноения.

Кистозная тератома яичников

Герминогенная киста дермоидная характерна доброкачественным ростом, прогноз излечивания — 90%. Маглинизировать кистозное образование может только при сочетании со злокачественной семиномой и хориоэпителиомой. Она возникает с одной стороны, чаще справа.

Зрелая кистозная опухоль чаще имеет овальную, плотную капсулу разных размеров (до 5-7 см). В большой кистозной тератоме (дермоидной кисте), состоящей из единичных или множественных новообразований с полостями, скапливается слизь серо-желтого цвета, сальные и клетки потовых желез, эмбриональная ткань зародышевых листков. Между кистами могут располагаться плотные клетки нервной и мышечной ткани хрящей и костей, волосяные или зубные рудиментарные частицы, эпителий дермы, кишечника и жир.

Из клинических особенностей зрелой кистозной опухоли можно отметить:

• частое распространение среди опухолевых поражений желез половой системы девочек, включая новорожденных с локализацией справа, сбоку, перед маткой;
• сложное диагностирование на УЗИ небольших кист;
• отсутствие симптоматики зрелой и подвижной кисты на длинной ножке;
• появление «острого живота» только при некрозе ткани и перекруте ножки кисты.

Незрелая тератома

Незрелая тератома яичника, как переходная стадия, перерождается в злокачественную тератобластому, но отличается от нее своей структурой. В ее составе низко дифференцированные клетки, а у тератобластомы — недифференцированные клетки тканей зародышевых листков. Незрелое образование, состоящее из мезенхимоподобных и нервных клеток, локализуется спереди матки и способно к малигнизации, но встречается редко. В 3%-тах ее подтверждает послеоперационная гистология.

Переход незрелой опухоли в тератобластому стимулируется быстрым ростом и распространением метастазов посредством гематогенного и лимфатического путей. Тератобластома формируется в количестве 2-3% от всех тератогенных опухолей у пациенток в возрасте 18-25 лет.

Незрелая и чаще — односторонняя тератома характерна:

• размерами – 5-40 см;
• гладкой поверхностью;
• солидными или кистозными структурами – в разрезе;
• быстрой некротизацией;
• склонностью к кровоизлияниям;
• специфическим составом: наличием частей нервной ткани (гиперхромных клеток), фибриллярных вкраплений;
• отсутствием включений хрящевых и эпителиальных тканей, эктодермальных элементов;
• развитием в сопровождении глиоматоза (глиальной опухоли) или хондроматоза полости брюшины;
• образованием метастазов в органах: близлежащих и отдаленных.

Тератома яичников со злокачественной трансформацией

Злокачественное образование

Данная форма новообразования встречается крайне редко. В тератоме развивается злокачественная опухоль: меланома, аденокарцинома или рак плоскоклеточный, который может встретиться и в дермоидной кисте.

Струма яичника, карциноид или сочетание этих образований относятся к высокоспециализированным видам – редким разновидностям тератомы. Струму образует ткань железы щитовидной, часто в сопровождении гипертиреоза. Аденокарциномы, имеющие строение рака щитовидки, могут возникать в струме яичника. При врожденном карциноидном синдроме возникает карциноид яичника.

Клиническая картина

Клиническое течение определяет локализация опухоли. Кистозные зрелые составляют 20% опухолей у женщин детородного возраста. Незрелые солидные и солидно-кистозные чаще встречаются (до 40%) у мужчин до 20 лет в яичках, у мальчиков – 7-13 лет. У детей они могут быть врожденными, чаще экстрагонадных форм. Эти формы опухоли округлой или неправильной конфигурации наблюдают и у девочек в области крестца и копчика, в промежности. Крестцово-копчиковые образования больших размеров у плода становятся препятствием при рождении ребенка, у ребенка – нарушают акт дефекации и мочеиспускания. Чтобы не спутать со спинномозговой грыжей проводят дифференциальный диагноз.

Область локализации тератомы средостения – переднее средостение (кпереди магистральных сосудов и перикарда). При росте она вдается в полость плевры или средостение заднее.

Справка! Средостение или часть полости груди спереди ограничивает грудина, сзади – позвоночник. Внутри груди оно покрыто фасцией, медиастинальной плеврой – по бокам. Верхняя граница средостения – апертура клетки груди – нижняя – диафрагма. В нем расположены: перикард и сердце, нервы и крупные сосуды, бронхи и трахея, грудной проток и пищевод.

Обнаружить опухоли средостения, как и крестцово-копчиковые, можно случайно на рентгенограмме или томограмме, поскольку при их развитии не возникает явных симптомов. Фистулография может показать конфигурацию гнойных кистозных опухолей. Пневмография определит взаимоотношения органов и тканей с опухолью средостения. Забрюшинную тератому может диагностировать ангиография и рентген при наличии пневмоперитонеума – газа в брюшной полости.

Причины тератомы яичника

Тератома яичника, причины возникновения до сих пор полностью не изучены. Из нескольких версий меньше всего вопросов вызывает аномальный эмбриогенез, при котором происходит сбой хромосомов. Поэтому герминогенные опухоли, включая тератомы, формируются из полипотентного эпителия в яичках мужчин и яичниках женщин.

По существующей экзотической теории эмбриона в эмбрионе (Fetus in fetu) зародышевые части тела обнаруживают в опухоли мозга. Такая тератома или паразитическая опухоль (fetiform teratoma) формируется в связи с аномальной координацией стволовых клеток и тканей, что ее окружают.

Симптомы тератомы яичника

Если происходит смещение органов, за счет того, что на них давит большого размера (7-10 см) тератома яичника, симптомы проявляются:

• периодическим ощущением дискомфорта и тяжести внизу живота;
• дизурией – нарушением мочеиспускания;
• нарушением дефекации: запорами или диареей;
• у женщин с астеничным телосложением – увеличением размера живота;
• при перекруте ножки – острыми болями, отдающими в прямую кишку или ногу за счет выраженной клиники пельвиоперитонита;
• при больших зрелых опухолях – анемией;
• при незрелой опухоли – слабостью, утомляемостью, потерей веса;
• при дермоидной кисте, склонной к воспалениям, нагноению и осложнениям – температурой, слабостью, болевыми приступами.

Тератома односторонняя и двусторонняя

С двух сторон новообразование встречается крайне редко, всего в 7-10% случаев ДОЯ – доброкачественных опухолей яичников. Чаще она растет в правом или левом яичнике.

Тератома правого яичника

Тератома правого яичника по одной из версий теоретиков и практикующих гинекологов появляется чаще в 60-65% всех случаев, поскольку справа более активное кровоснабжение, там находится печень, аорта, что питает артерию яичника.

Провоцирует правостороннее развитие опухоли:

• венозная архитектоника;
• анатомическая асимметрия яичников (правый больше левого);
• анатомическая близость аппендикса, при воспалении которого ускоряется рост кисты (опухоли).

Острый аппендицит схож с симптоматикой перекрута ножки кисты дермоидной или, наоборот, при нагноении дермоида воспаляется аппендикс.

Тератома левого яичника

Тератома левого яичника возникает реже (по теории) в связи с более редкой овуляцией в нем, чем в правом. Если на яичник меньше нагрузка, то и процент развития в нем опухолей и иных патологий меньше. Клинически подтверждено, что более уязвимыми становятся органы с активным действием. Клинические проявления левосторонней и правосторонней тератомы аналогичны. Признаки проявляются при опухолях больших размеров, воспаленных, с нагноением и при перекруте дермоидной кисты. Они свидетельствуют об онкопроцессе и возможных метастазах.

Тератома во время беременности

При профилактических диспансерных просмотрах у 40-45% женщин обнаруживают развитие герминогенных новообразований, часто при обострении воспаленной опухоли, явных клинических симптомах.

Сочетание тератомы яичника и беременности возможно, поскольку тератогенная опухоль патологически на развитие плода и здоровье будущей матери не будет влиять, если:

• тератома (дермоидная киста) будет зрелой;
• размер не будет превышать 3-5 см;
• не будет сочетания с другими опухолями;
• не будет сопутствующих соматических патологий внутренних органов;
• будет проводиться наблюдение и постоянный контроль гинекологом над развитием, состоянием, размерами тератомы.

Беременной женщине нельзя самостоятельно лечить тератому, необходимо строго выполнять все рекомендации врача, поскольку:

• любое изменение гормонального фона может активизировать рост новообразования;
• при увеличении матки происходит дистопия (смещение) внутренних органов, что приводит к ущемлению опухоли и перекруту ножки дермоидной кисты;
• может произойти разрыв кисты или ишемический некроз ткани.

На 17 неделе беременности возможно проведение лапароскопической операции по удалению опухоли, безопасной для матери и плода. Но при неотложных состояниях: нагноении кисты, перекруте ножки операцию проводят ургентно.

При небольших размерах тератомы и отсутствии функциональных нарушений, ее удаляют во время родов при кесаревом сечении, либо спустя 2-3 месяца после нормальных родов. Чтобы не возникал риск малигнизации опухоли, лечить ее нужно только оперативным путем.

Диагностика тератомы

При подозрении на онкологическое образование диагностику проводят с помощью:

• классического бимануального обследования влагалища;
• осмотра гинекологическими зеркалами;
• УЗИ новообразований и окружающих органов и как скрининг внутриутробной патологии плода у беременных, чтобы выявить образование на ранней стадии развития (влагалищным или абдоминальным датчиком);
• рентгеноскопии, включая органы, в которых подозревают метастазы;
• допплерографии, КТ, как уточнение после УЗИ и рентгена;
• пункции брюшной полости для цитологического анализа под контролем УЗИ;
• биопсии и гистологии;
• при необходимости — ирригоскопии и ректороманоскопии;
• определения онкомаркеров крови (хорионического гонадотропина, альфа-фетопротеина), антигенов плаценты;
• хромоцистоскопии, чтобы определить стадию онкоопухоли.

Лечение тератомы яичника

Тактика терапии выбирается в зависимости от вида и морфологической структуры образования, стадии и размера, а также возраста больной, сопутствующих заболеваний и иммунного статуса, чувствительности онкоопухоли к облучению, химиотерапии.

Хирургические операции

Для уменьшения риска перерождения герминогенных опухолей (кистозных зрелых и незрелых) в онкогенные, на ранних стадиях проводят их удаление.

Применяют:

• энуклеацию лапароскопией – удалением опухоли до границ здоровых тканей;
• частичную резекцию пораженного яичника – у девочек и молодых женщин, чтобы сохранить детородную функцию;
• радикальное удаление матки, придатков и сальника, чтобы снизить риск развития рака в период менопаузы.

Процедура хирургического удаления тератомы

Проводятся подготовительные процедуры, применяют общий наркоз и далее хирург выполняет:

• необходимый надрез на животе;
• осматривает брюшную полость на предмет развития опухоли с 2-х сторон (встречается в 20-25% случаев) и наличия злокачественного образования;
• изымает материал для срочного исследования гистологическим методом;
• удаляет тератому с последующим промыванием (санацией) внутренней части брюшины;
• накладывает внутрикожный шов на троакарный разрез рассасывающимися нитями.

Длится операция в пределах 60 минут, швы снимают через 3-5 дней до выписки. На вторые сутки после операции пациенткам разрешают вставать и самостоятельно ходить. После выписки больные должны соблюдать щадящий режим, отдых в постели сменять ходьбой и легкими упражнениями по согласованию с врачом ЛФК, соблюдать здоровый образ жизни и питания. Секс разрешается спустя 1-1,5 месяца

Проведение лапароскопии

Лапароскопический метод выполняется в 90% операций по устранению гинекологических патологий. Для ее проведения не нужно рассекать брюшину, она исключает большие открытые раны. Брюшину прокалывают в 3-х местах, чтобы ввести инструмент, лапароскоп с видеокамерой, чтобы следить за ходом операции на мониторе. Лапароскопия используется для диагностики и как лечебная операция, исключающая осложнения. Она позволяет нейтрализовать опухоль и сохранить функцию зачатия и деторождения пациенток.

При эндоскопической операции тератогенных кист большого размера не исключено самовскрытие (перфорация) капсулы и попадание в полость содержимого. При этом не произойдет обильного кровотечения, поскольку после удаления тератомы восстанавливают целостность яичника биполярной коагуляцией («свариванием») без применения дополнительных швов. Только при наличии больших опухолей (12-15 см и более) на яичник накладывают швы, как формирующий каркас.

Лапароскопию применяют и при объемных операциях, если операционная ревизия обнаруживает множественные тератомы и отсутствие здоровой ткани вокруг опухоли. В этих случаях применяют овариоэктомию (удаляют яичник) или аднексэктомию (удаляют яичник и маточные трубы).

Преимущества лапароскопии

• отсутствуют послеоперационные боли, типичные после полостных операций, что исключает применение сильных анальгетиков;
• отсутствует обильная кровопотеря;
• не слишком травмируются мягкие ткани, фасции, мышцы при тоакарных проколах, что исключает косметический дефект;
• оптический обзор позволяет провести дополнительную диагностику полости изнутри;
• при диагностике есть возможность сразу же провести удаление опухоли;
• применяется эффективный и безопасный эндотрахеальный наркоз, обеспечивающий компенсаторное дыхание до конца операции, поскольку в полость брюшины вводят специальный газ, мешающий легким самостоятельно выполнять полное дыхание;
• снижается риск образования спаек за счет минимального контакта с кишечником, что исключает развитие бесплодия по вине спаек;
• быстрее восстанавливается нормальное самочувствие и возвращается трудоспособность.

Перед лапароскопией проводят исследование:

• общего анализа крови (ОАК);
• биохимического анализа крови;
• коагулограммы (анализа на свертываемость крови);
• анализа из вены (RV) на наличие гепатита, ВИЧ, венерических заболеваний;
• крови на резус-фактор и группу;
• общего мазка из влагалища;
• электрокардиограммы;
• рекомендаций специалистов, если обнаружены сопутствующие патологии.

Химиотерапия и облучение

Важно знать! После удаления незрелой опухоли, тератобластомы, при необходимости – матки, сальника, придатков проводят химиотерапию, облучение, назначают противоопухолевые лекарственные препараты.

Химиотерапию в количестве 6-ти курсов проводят препаратами платины:

• Цисплатином;
• Платидиамом;
• Платинолом.

Облучают на 2-3 стадиях рака яичника. В комплекс терапевтических мероприятий включают гормональную терапию, при наличии в опухоли рецепторов, чувствительных к гормонам.

Важно! Прогноз после лечения тератомы благоприятный в 95-98% случаев, малигнизация отмечена в редких случаях – не более 2%.

Информативное видео

Будьте здоровы!